Приложение N 2

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                 Выборы депутатов Государственной Думы
               Федерального Собрания Российской Федерации
                     "__" ____________ ______ года
           (федеральный список кандидатов заверен Центральной
              избирательной комиссией Российской Федерации
                    "__" _____________ _______ года)

       Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  федерального
   списка    кандидатов    в   депутаты   Государственной   Думы   от
   избирательного объединения "Россия", во главе которого находятся:
       1. Иванов  Иван  Иванович,  10  августа  1950  года  рождения,
   работает инженером - конструктором  Московского  производственного
   объединения "Вымпел", проживает в городе Москве.
       2. Петров  Петр  Петрович,  17  ноября  1965  года   рождения,
   работает фрезеровщиком на заводе "Штамп" (г.  Тверь),  проживает в
   городе Твери.
       3. Сергеев  Сергей  Сергеевич,  12 декабря 1969 года рождения,
   работает врачом скорой помощи Александровской  районной  больницы,
   проживает в городе Саратове.
       От группы   регионов   "Сибирь"   в    списке    баллотируется
   региональная группа кандидатов, во главе которой находятся:
       1. Павлова Валентина Ивановна,  2 марта  1948  года  рождения,
   домохозяйка, проживает в поселке Высоком Иркутской области.
       2. Васильев Василий Васильевич, 12 декабря 1969 года рождения,
   работает  брокером в акционерном обществе "ННН" (г.  Лесной Омской
   области), проживает в городе Омске.
       3. Ибрагимова Алия Сафиуловна,  1 сентября 1932 года рождения,
   пенсионерка, проживает в городе Сургуте Тюменской области.

   +---+-------------+------------+-----------+-------------+-------+
   | N |   Фамилия,  |Год рождения|Адрес места|Серия и номер|Подпись|
   |п/п|имя, отчество|(в возрасте |жительства |паспорта или |и дата |
   |   |             |18 лет -    |           |заменяющего  |ее вне-|
   |   |             |число и     |           |его докумен- |сения  |
   |   |             |месяц рожде-|           |та, дата вы- |       |
   |   |             |ния)        |           |дачи         |       |
   |---+-------------+------------+-----------+-------------+-------|
   | 1 |             |            |           |             |       |
   |---+-------------+------------+-----------+-------------+-------|
   | 2 |             |            |           |             |       |
   +---+-------------+------------+-----------+-------------+-------+

       Подписной лист удостоверяю:
   __________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
          серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего
                его документа лица, собравшего подписи,
                      его собственноручная подпись
                          и дата ее внесения)

       Уполномоченный представитель    избирательного    объединения,
   избирательного блока:
   __________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись
                          и дата ее внесения)
   __________________________________________________________________
              (наименование субъекта Российской Федерации,
          на территории которого осуществлялся сбор подписей)

       Примечание.  В  случае  наличия  у кандидата,  данные которого
   указываются в подписном листе, неснятой или непогашенной судимости
   в   подписном  листе  указываются  номер  (номера)  и наименование
   (наименования)   статьи  (статей)  Уголовного  кодекса  Российской
   Федерации,  на основании которой (которых) был осужден кандидат, а
   также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии
   с   Основами   уголовного  законодательства  Союза  ССР  и союзных
   республик,  статьи (статей) закона иностранного государства,  если
   кандидат  был осужден в соответствии с указанными законодательными
   актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным
   кодексом  Российской  Федерации,  с  указанием  наименования этого
   закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской
   Федерации  гражданства  иностранного государства в подписном листе
   это   указывается   с  указанием   наименования   соответствующего
   иностранного государства.